Vorname*:
Name*:
Strasse/Nr.*:
PLZ/Ort*:
Telefon*:
Telefon alternativ:
eMail*:
Teich- oder Aquariumgröße*:
Besatz*:
Symptome/Mitteilungen:
Behandlungsvertrag
Einwilligungserklärung zur Datennutzung zu weiteren Zwecken
Einwilligung in die Datenverarbeitung zu weiteren Zwecken (bitte Häkchen setzen):
1. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge genutzt werden dürfen, inklusive gesendeter Fotos/Videos oder elektronischer Daten.
2. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig im Rahmen tierärztlicher Überweisungen an andere Tierarztpraxen, -kliniken übermittelt werden dürfen.
3. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen weiterführender Diagnostik an Untersuchungslabore und Institute übermittelt werden dürfen.
4. Ich willige ein, dass mich die Zierfischpraxis Jan Wolter telefonisch, per E-Mail, per Post oder über Social Media-Kanäle über Laborergebnisse, Terminplanung, o.ä. informiert.
Praxisbezogene Datenschutzhinweise
Bitte wählen Sie die bevorzugte Zahlungsmethode
Mit der Auswahl legen Sie fest, ob Sie die tierärztliche Leistung, in Zukunft, in Bar - Vorkasse - oder per Lastschrifteinzug bezahlen wollen.
Zahlungsmethode auswählen
Lastschrifteinzug
Vorkasse
SEPA Lastschriftmandat
Sie können festlegen, ob die Einzugsermächtigung nur einmalig oder auf Dauer - Widerrufsrecht bleibt bestehen - gelten soll.
Dauer auswählen
Einmalig
Dauerermächtigung
Bankverbindung