Zierfischpraxis Jan Wolter Online Vertragsformular

Patientenaufnahmeformular

Zierfischpraxis Jan Wolter

Tegeler Weg 24, 10589 Berlin

Mobil: 0171 6851157
Telefon: 030 34502210
eMail: info@zierfischpraxis.de

Behandlungsvertrag mit dem Fischbesitzer

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Behandlungsvertrag

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen.
Ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen.
Ich erkläre in diesem Zusammenhang, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem gerichtlichen Schuldenverfahren befinde und dass das Schuldnerverzeichnis, des für mich zuständigen Amtsgerichts, keine Eintragungen über meine Person aufweist.
Sofern ich nicht Halter des Tieres bin versichere ich im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln.
Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevonmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde.
Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächlige ich den Inhaber und die Mitarbeiter der Praxis, Leistungen Dritter (Labors, Spezialuntersuchungsanstalten u ä.) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen.
Ich zahle die vereinbarten Kosten sofort.
<strong>Der Vertrag kann, sofern der Transport ausgelöst wurde bzw. die Patienten sich in der Praxis befinden, nicht mehr widerrufen werden.</strong>
Ansonsten gilt die gesetzliche Widerrufsfrist von 14 Tagen.

Einwilligungserklärung zur Datennutzung zu weiteren Zwecken

Einwilligung in die Datenverarbeitung zu weiteren Zwecken (bitte auswählen und Häkchen setzen)

1. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge genutzt wenden dürfen, inklusive gesendeter Fotos/Videos. 2. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig im Rahmen tierärztlicher Uberweisungen an andere Tierarztpraxen, -kliniken übermittelt werden dürfen. 3. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen weiterführender Diagnostik an Untersuchungslabore und Institute übermitelt werden dürfen. 4. ich willige ein, dass mich die Zierfischpraxis Jan Wofter telefonisch, per E-Mail oder per Post über Laborergebnisse, Terminplanung, o.ä. informiert.

Praxisbezogene Datenschutzhinweise

Datenschutzhinweise

Der Schutz Ihrer persönlichen Daten ist uns wichtig! 
Wir verarbeiten Ihre Daten ausschließlich im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen (EU-Datenschutz-Grundverordnung, Bundesdatenschutzgesetz). 
Nachfolgend informieren wir Sie über die wichtigsten Aspekte der Datenverarbeitung im Rahmen unserer Geschäftsbeziehungen.

Erhebung und Verarbeitung von Daten
Wir verarbeiten jene Daten, die Sie uns als Kunde zur Durchführung vorvertraglicher Maßnahmen und bei Abschluss des Vertrages zur Verfügung stellen.

Die Datenverarbeitung erfolgt zu folgenden Zwecken:
Im Rahmen unserer Geschäftsbeziehung werden zumindest mit Hilfe teilweiser bzw. überwiegender Automatisierung (z.B. E-Mailverkehr, Zeichenprogramme) und in Form von archivierten Textdokumenten (z.B. Korrespondenz, Verträge, Pläne, Bescheide, Handakten, personalisierte Rechnungen), die von Ihnen angegebenen Daten verarbeitet, um vertragliche Maßnahmen durchführen und den Vertrag erfüllen zu können.

Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung
Die Datenverarbeitung erfolgt auf Basis des Art 6 Abs. 1 lit. b der DSGVO (Vertragsanbahnung und -erfüllung). 
Zum Abschluss und zur Durchführung eines Unersuchungs-/Behandiungsvertrages und um diesen zu Ihrer vollständigen Zufriedenheit abwickeln zu körnen, benötigen wir Ihre Daten (Name und Wohnanschrift). 
Außerdem erfolgt die Datenverarbeitung auf Basis des Art 6 Abs. 1 lit. f der DSGVO (berechtdigtes Interesse an Marketing und Werbung) bzw. des Art 6 Abs. 1 lit. a (Einwilligung). 
Wir möchten Sie als Interessenten aktuell und gezielt über unsere Diensdeistungen und Projekte informieren.

Nutzung der Daten
Ihre Daten verwenden wir nur zur Abwicklung des Vertrages, zur Beantwortung Ihrer Anfragen, zu Buchhaltungs- und Verrechnungszwecken und für de technische Administration.
Die Daten werden lebenslang gespeichert, d.h. solange Ihre technische Anlage besteht. 
Daten für Abrechnungszwecke und buchhalterische Zwecke werden von einem Löschungsverlangen nicht berührt
Eine Löschung der Daten kann nicht erfolgen, wenn uns rechtliche Bestimmungen zur Aufbewahrung bzw. zur Speicherung verpflichten.

Ihre Rechte
Sie haben grundsätzbch das Recht auf Auskunft Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit, Widerruf und Widerspruch. 
Wenn Sie glauben, dass die Verarbeitung Ihrer Daten gegen das Datenschutzrecht verstößt oder Ihre datenschutzrechtlichen Ansprüche in einer anderen Weise verletzt worden sind, können Sie sich bei der Aufsichtsbehörde beschweren. Dies ist die Landesdatenschutzbehörde: Berliner Beauftragte für Datenschutz und Infonneionsfreihed, An der Urania 4-10, 10787 Berlin.
Ihr Recht auf Einschränkung der Verarbeitung beinhaltet die Befugnis, Ihre Einverständiserklärung zur Weiterleitung Ihrer Daten an Dritte zu widerrufen.

Bitte wählen Sie die Zahlungsmethode aus:

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Ich habe den oben ausgeführten Behandlungsvertrag gelesen und bestätige ihn voll inhaltlich!
Ich bin darüber informiert, dass ich den Vertrag mit einer Frist von 14 Tagen, ab Vertragsdatum, per E-Mail an info@zierfischpraxis.de widerrufen kann.
Mir ist bekannt, dass der Vertrag kann, sofern der Transport ausgelöst wurde bzw. die Patienten sich in der Praxis befinden, nicht mehr widerrufen werden kann. Vor dem Absenden bitte Häkchen setzen!

Ich habe die vorher dargestellten Einwilligung zur Datennutzung zu weiteren Zwecken zur Kenntnis genommen und stimme ihm voll inhaltlich zu. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@zierfischpraxis.de widerrufen. Vor dem Absenden bitte Häkchen setzen!

Ich stimme dem Lastschriftenverfahren gemäß den vorher gemachten Angaben zu! Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@zierfischpraxis.de widerrufen. Vor dem Absenden Häkchen setzen!

(Nur notwendig wenn Lastschrifteneinzug gewählt wurde!)

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@zierfischpraxis.de widerrufen. Vor dem Absenden bitte Häkchen setzen!

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